Spoho-Schnuppertag | Anamnesebogen Im Rahmen des Spoho-Schnuppertags soll den Studieninteressierten ein kleiner Einblick in die Sportpraxis ermöglicht werden. Um sicherzugehen, dass für alle die Teilnahme gesundheitlich unbedenklich ist, bitten wir Sie um die Beantwortung der unten aufgeführten Fragen. Bitte lesen Sie sich diese sorgfältig durch und beantwortet Sie sie ehrlich durch Ankreuzen von JA oder NEIN. Ohne den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Fragebogen ist nur eine passive Teilnahme an der sportpraktischen Stunde möglich. Gleiches gilt für Teilnehmer*innen, die mindestens eine der Fragen mit JA beantworten müssen. Spoho-Schnuppertag am: ___________________ Name: __________________________________ Vorname: _____________________________________ Für minderjährige Teilnehmer*innen: Als Erziehungsberechtigte*r der/des oben genannten Teilnehmer*in versichere ich, alle Angaben vollumfänglich wahr beantwortet zu haben. Weiter versichere ich, die/den oben genannte/n Teilnehmer*in informiert zu haben, dass sie/er bei einer praktischen Lehrübung den Anweisungen der Lehrkraft zu folgen und dieser eine plötzliche gesundheitliche Veränderung während der praktischen Lehrübung anzuzeigen hat. ☐ Ferner willige ich ein, dass die hier erhobenen personenbezogenen Daten einschließlich der Gesundheitsdaten zum Zwecke der Zulassung zum praktischen Teil des Spoho-Schnuppertags durch die Deutsche Sporthochschule Köln verarbeitet wird. Sie können Ihre Einwilligungserklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft in Textform (per Post, E-Mail) an die im Briefkopf dieses Schreibens angegebenen Kontaktdaten widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligungserklärung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligungserklärung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung nicht berührt. Ort, Datum: _________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigte*r: Datenschutzinformation: Verantwortlich für die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ist die Deutsche Sporthochschule Köln, Am Sportpark Müngersdorf 6, 50933 Köln, vertreten durch den Rektor, dieser vertreten durch die Kanzlerin. Rechtsgrundlage für die Erhebung Ihrer personenbezogenen Daten ist Ihre Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. a) DSGVO und für die Erhebung besonderer Kategorien personenbezogener Daten (Gesundheitsdaten) Art. 9 Abs. 2 lit. a) DSGVO. Die datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung ist freiwillig. Ohne Ihre Einwilligungserklärung ist eine Teilnahme am sportpraktischen Teil des Spoho- Schnuppertages allerdings nicht möglich. Die im Rahmen des Anamnesebogens erhobenen personenbezogenen Daten werden zu keinem Zeitpunkt an Dritte weitergegeben. Der Anamnesebogen bzw. Ihre personenbezogenen Daten werden im Falle Ihres Widerrufs unverzüglich, und ansonsten spätestens nach einem Zeitraum von zwei Monaten nach Ihrer Teilnahme am Spoho-Schnuppertag auch ohne Ihr Zutun, datenschutzkonform vernichtet oder gelöscht, soweit die weitere Speicherung nicht auf Grundlage einer gesetzlichen Vorschrift (insbesondere Art. 9 Abs. 2 lit. f) DSGVO zur Verteidigung im Falle von Rechtsansprüchen gegenüber der DSHS) gestattet und geboten ist. Weitere Informationen zur Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten und Ihren Rechten als betroffene Personen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung. Nr. Frage 1 Hat Ihnen jemals ein Arzt gesagt, Sie hätten “etwas am Herzen” und Ihnen nur unter medizinischer Kontrolle Bewegung und Sport empfohlen? JA NEIN 2 Hatten Sie im letzten Monat Schmerzen in der Brust in Ruhe oder bei körperlicher Belastung? JA NEIN 3 Haben Sie aktuell Probleme mit der Atmung in Ruhe oder bei körperlicher Belastung? JA NEIN 4 Sind Sie in den letzten zwei Jahren wegen Schwindel gestürzt oder haben Sie das Bewusstsein verloren? JA NEIN 5 Haben Sie aktuell Knochen- oder Gelenkprobleme, die sich unter körperlicher Belastung verschlechtern könnten? JA NEIN 6 Hat Ihnen jemals ein Arzt ein Medikament gegen hohen Blutdruck oder wegen eines Herzproblems oder Atemproblems verschrieben? JA NEIN 7 Kennen Sie irgendeinen weiteren Grund, warum Sie nicht körperlich/sportlich aktiv sein sollten? JA NEIN https://www.dshs-koeln.de/datenschutz/ SpohoSchnuppertag am: Name: Vorname: JA: Off NEIN: Off JA_2: Off NEIN_2: Off JA_3: Off NEIN_3: Off JA_4: Off NEIN_4: Off JA_5: Off NEIN_5: Off JA_6: Off NEIN_6: Off JA_7: Off NEIN_7: Off Ferner willige ich ein dass die hier erhobenen personenbezogenen Daten einschließlich der Gesundheitsdaten zum Zwecke der Zulassung: Off Ort Datum: Unterschrift Erziehungsberechtigter: